Aanvraagformulier inzage, afschrift, correctie of vernietiging medische gegevens

AANVRAAGFORMULIER INZAGE, AFSCHRIFT, CORRECTIE OF VERNIETIGING MEDISCHE GEGEVENS

 

Gegevens patiënt

Achternaam en voorletters:

 

Meisjesnaam:

 

Geboortedatum:

 

Adres:

 

Postcode en woonplaats:

 

Telefoon (privé of mobiel):

 

E-mailadres:

 

 

Onderstaande alleen invullen als de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt (dit is uitsluitend toegestaan bij kinderen jonger dan 16 jaar):

Naam aanvrager:

 

Relatie tot patiënt:

 

Adres:

 

Postcode en woonplaats:

 

Telefoon (privé of mobiel):

 

E-mailadres:

 

 

Verzoekt om:     

¨  Inzage medisch dossier

¨  Kopie van/uit medisch dossier

¨  Correctie van de objectieve gegevens in het medisch dossier

¨  Vernietiging van medische gegevens uit het medisch dossier

 

Het betreft gegevens over de behandeling bij (huisarts, praktijkondersteuner,  enz.):

……………………………………..

Behandeling vond plaats in de periode(n): ........................................................................................

 

Indien het verzoek alleen bepaalde gegevens betreft, om welke gegevens gaat het dan?

...........................................................................................................................................................

 

Verzending:

Het afschrift wordt u per post toegezonden. In overleg kan het ook worden opgehaald.

Ondertekening patiënt/aanvrager (doorhalen wat niet van toepassing is):

 

Plaats: .........................               Datum: ..................................

 

 

Handtekening ............................................................................................................................

 

Registratienummer legitimatiebewijs: .............................................................

 

Wij vragen u het aanvraagformulier zelf langs te brengen bij de praktijk en uw legitimatiebewijs mee te nemen zodat wij uw identiteit kunnen verifiëren.